La néphrolithiase fait référence à la présence de calculs insolubles dans les voies urinaires, qui se forment dans une cascade complexe d’événements lorsque la concentration de sels formant des calculs dans l’urine dépasse le seuil de solubilité et que des précipitations se produisent. Ces précipités forment des cristaux ou des noyaux qui peuvent être retenus dans le rein ou s’écouler dans les voies urinaires et devenir un nid pour l’agrégation et la croissance des calculs.
Les principaux facteurs contribuant à la formation de calculs rénaux dépendent de l’étiologie sous-jacente, les facteurs communs étant :
1) Concentrations urinaires élevées de substances lithogéniques, telles que l’oxalate, le calcium, le phosphate, l’acide urique et la cystine.
2) Débit urinaire altéré.
3) Infection des voies urinaires ( IVU ).
Le plus souvent, les calculs rénaux sont formés d’oxalate de calcium, moins fréquemment de phosphate de calcium, d’urate, de struvite (phosphate de magnésium et d’ammonium) ou de cystine. Étiologie et pathogenèse des principaux types de néphrolithiase
Les calculs peuvent se former à différents niveaux des voies urinaires, le plus souvent dans les calices rénaux et le bassinet rénal. Ils peuvent ensuite se déplacer en aval vers les uretères et la vessie, où ils peuvent continuer à croître ou être évacués avec l’urine. Certaines pierres atteignent des tailles considérables, mais les pierres de toute taille peuvent entraîner une uropathie obstructive entraînant des lésions rénales.
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET HISTOIRE NATURELLE
La néphrolithiase se manifeste généralement par des coliques néphrétiques, c’est-à-dire une douleur au flanc référée à la région pubienne, aux organes génitaux et à l’intérieur des cuisses ; chez les patients présentant une obstruction urétrale, la douleur est dirigée vers la région sus-pubienne. La douleur commence lorsque la pierre traverse la lumière étroite de l’uretère. Elle peut s’accompagner de nausées et de vomissements, d’une urgence urinaire, d’une fréquence urinaire, de frissons, de fièvre, d’hypotension (septicémie) et même de syncope (chez les patients souffrant de douleurs intenses). Une hématurie est également parfois observée. Chez les patients présentant des frissons, de la fièvre ou de l’hypotension, il faut veiller à exclure une urosepsie secondaire à une uropathie obstructive, qui est associée à une mortalité importante si elle n’est pas reconnue et nécessitera une consultation et une prise en charge urologiques urgentes. L’examen physique révèle une douleur au flanc et une augmentation du tonus musculaire du côté de la colique.
La cause sous-jacente de la formation de calculs détermine le risque de récidive de la maladie. Une maladie hautement récurrente est observée chez 10% des patients atteints de néphrolithiase. Environ la moitié de tous les patients qui forment des calculs auront une récidive ultérieure de colique néphrétique dans les 10 prochaines années.
DIAGNOSTIC
Diagnostic de la néphrolithiase aiguë
Le diagnostic est basé sur les signes cliniques et les symptômes des antécédents médicaux détaillés et de l’examen physique ainsi que sur les résultats des études d’imagerie. Chez certains patients, les calculs rénaux sont diagnostiqués accidentellement, lorsque des examens d’imagerie sont effectués pour des raisons indépendantes.
Chez les patients évalués pour une douleur aiguë au flanc, les études d’imagerie diagnostique initiales doivent inclure une échographie ou une tomodensitométrie ( TDM ) sans contraste. L’échographie est l’étude d’imagerie de choix pour les patients pédiatriques et les patientes enceintes ou susceptibles de l’être. Un scanner sans contraste offre une meilleure sensibilité et spécificité par rapport à l’échographie, mais présente des risques associés à l’exposition aux rayonnements. Chez les patients ayant un indice de masse corporelle ( IMC ) < 30, une tomodensitométrie à faible dose doit être proposée, ce qui réduit considérablement l’exposition aux rayonnements tout en maintenant une spécificité et une sensibilité élevées. Une tomodensitométrie avec produit de contraste peut être utilisée pour évaluer les anomalies anatomiques présumées du système collecteur rénal dans le cadre de la planification opératoire.
D’autres tests diagnostiques évalués lors d’un épisode de néphrolithiase aiguë comprennent l’analyse d’urine et des analyses de sang (numération sanguine complète [ NFS ] et évaluation des électrolytes sériques et de la créatinine). À l’analyse d’urine, les trois quarts des patients présentent une hématurie microscopique ou macroscopique, et environ 3 % présentent une leucocyturie et une bactériurie dues à une infection urinaire concomitante . Aucune anomalie spécifique dans les tests sanguins n’est typique de la néphrolithiase. Un taux élevé de créatinine peut être observé chez les patients présentant une atteinte rénale aiguë secondaire à une uropathie obstructive, en particulier chez les patients ayant un rein solitaire.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel doit inclure la lithiase biliaire, l’abdomen aigu, la pyélonéphrite aiguë et d’autres causes d’obstruction des voies urinaires (p. ex., thrombi ou fragments nécrotiques de parenchyme rénal chez les patients atteints de nécrose papillaire rénale aiguë ou de tuberculose).
Diagnostic des causes de la néphrolithiase
Tous les patients qui forment des calculs pour la première fois doivent subir une évaluation métabolique limitée pour exclure les troubles systémiques potentiels comme cause sous-jacente de la formation de calculs. Les patients présentant des facteurs de risque clairement identifiables de formation récurrente de calculs doivent subir une évaluation métabolique plus approfondie.
Les facteurs de risque de formation récurrente de calculs comprennent les calculs chez les enfants (<18 ans) ; calculs bilatéraux ou multiples ; calculs récurrents (ayant ≥ 2 épisodes de calculs rénaux dans le passé) ; calculs non calciques (p. ex., acide urique, cystine); pierres de phosphate de calcium pur; tout épisode de calculs compliqués ayant entraîné une lésion rénale aiguë ( IRA ) grave ;état septique; hospitalisation ou hospitalisation compliquée ; tout calcul nécessitant un traitement de néphrolithotomie percutanée (généralement des calculs en corne de cerf – calculs impliquant l’ensemble du bassin rénal et des calices étendus); calculs dans le cadre d’un rein solitaire (anatomique ou fonctionnel); les patients atteints d’insuffisance rénale chronique; et antécédents de calculs rénaux et d’une maladie systémique qui augmente le risque de calculs rénaux, comme la goutte, l’ostéoporose, les troubles intestinaux associés à des états de malabsorption, l’hyperparathyroïdie, l’acidose tubulaire rénale et le diabète sucré de type 2.
Tests diagnostiques
- Évaluation métabolique limitée : Une évaluation de base comprenant une analyse d’urine, une culture et des tests sanguins doit être effectuée pour tous les patients atteints de colique néphrétique aiguë. L’analyse des pierres doit être effectuée pour toutes les pierres collectées afin de déterminer leur composition. Après le premier épisode de colique néphrétique, un bilan métabolique limité des calculs doit être effectué chez tous les patients en l’absence de facteurs de risque de maladie lithiasique récurrente. Ce bilan de base est effectué lorsque le patient est exempt de symptômes aigus de colique, généralement 2 à 3 mois après l’épisode ou l’intervention urologique dû à une colique néphrétique (le patient doit suivre son régime alimentaire habituel) et chez les personnes diagnostiquées accidentellement asymptomatiques. calculs rénaux:
1) Analyse d’urine : La présence de cristaux spécifiques tels que l’acide urique, la cystine, l’oxalate de calcium ou le phosphate de calcium dans l’urine peut indiquer le type de calculs rénaux.
2) Culture d’urine : Confirme ou exclut une infection concomitante.
3) Taux sériques de créatinine, de sodium, de potassium, de bicarbonate, de calcium, de phosphore et d’acide urique.
- Évaluation métabolique approfondie : En plus de l’évaluation métabolique limitée, les patients présentant des facteurs de risque de calculs récidivants ainsi que des facteurs de risque professionnels, où la sécurité publique est menacée (pilotes, contrôleurs aériens, policiers, pompiers, militaires personnel), doivent subir une évaluation métabolique approfondie comprenant les éléments suivants :
1) Deux collectes d’urine sur 24 heures : les collectes d’urine doivent être évaluées pour le volume, la créatinine, le calcium, le sodium, le potassium, l’oxalate, le citrate, l’acide urique, le magnésium (et la cystine en cas de suspicion de calculs de cystine ou si l’analyse des calculs a identifié la cystine) .
2) Collecte ponctuelle d’urine : pH, gravité spécifique, analyse d’urine.
3) Taux sériques de créatinine, de sodium, de potassium, de chlorure, de calcium, d’albumine, d’acide urique, de bicarbonate, d’hormone parathyroïdienne ( PTH ) (si le taux de calcium sérique est élevé) et de vitamine D (si le taux de calcium sérique est bas ou si la PTH sérique est élevé).
L’analyse des calculs rénaux capturés doit être effectuée dans la mesure du possible pour déterminer la composition des calculs. Une évaluation plus approfondie peut être nécessaire en fonction de l’étiologie sous-jacente des calculs formés. Des études d’imagerie répétées peuvent être nécessaires chez les patients à haut risque de récidive de calculs pour évaluer la charge de calculs.
TRAITEMENT
Les principes du traitement des coliques néphrétiques aiguës sont la reconnaissance de toute séquelle émergente des calculs nécessitant une prise en charge urgente, un contrôle de la douleur, ainsi que l’identification et le traitement des causes sous-jacentes.
Les indications pour une consultation et un traitement urologiques urgents comprennent :
1) Signes ou symptômes de septicémie avec obstruction.
2) Oligurie ou anurie.
3) Calculs obstruant un rein unique.
4) Échec du contrôle de la douleur par la pharmacothérapie.
Retrouvez plus de détails sur l’article de Dr Baghouli Urologue https://www.urologue-casablanca.com/post/calcul-renal-tout-savoir
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